У стомированных пациентов могут возникать проблемы, и различные обострения, о которых написано ниже. Проконсультируйтесь у своего лечащего врача, что бы знать как избежать подобных осложнений в будущем.
Ранние осложнения
КРОВОТЕЧЕНИЕ Бывает незначительное выделение крови из краев пересеченной и подшитой к коже толстой кишки. Оно обычно останавливается самопроизвольно или требует прижатия грузом или пузырем со льдом. Более массивным может быть кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры. В редких случаях требуется повторное лигирование или прошивание сосудов. Особо стоят кровотечения из выведенной кишки у больных с нарушением свертывающей системы крови (гемофилия, геморрагические диатезы, передозировка салицилатов или глюкокортикоидов). В этих случаях кроме местного применения гемостатиков, требуется применение всего комплекса гемостатической терапии: введение этамзилата, викасола, хлористого кальция, переливание плазмы и других препаратов крови.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Это грозное осложнение обычно следует после ущемления петель тонкой кишки между выведенной ободочной кишкой и боковой стенкой брюшной полости. Причиной такого процесса может быть недостаточно тщательное подшивание кишки и оставление незашитой боковой щели. Хирург должен ушить боковой канал, либо вывести кишку внебрюшинно. Появление на 3-5 дни нарастающих болей, вздутия живота и рвот должно настораживать персонал и требовать срочных диагностических и лечебных мероприятий, вплоть до релапаротомии.
НЕКРОЗ ВЫВЕДЕННОЙ КИШКИ Это одно из самых неприятных осложнений, в основе которого лежит ряд причин: - Выведение кишки с плохим кровоснабжением, без наличия хорошо пульсирующих брыжеечных сосудов. - Выведение кишки с натяжением её брыжейки. - Сдавление кишки в слишком узком раневом канале. - Перекручивание кишки и брыжейки вокруг своей оси. - Тромбоз сосудов брыжейки.
Некроз может затрагивать самый конец кишки, но бывает и глубоким. При развитии этого осложнения слизистая выведенной кишки становится тускло-бордовой, а потом и вовсе черной. Если некроз краевой, то конец жизнеспособной толстой кишки находится на несколько см ниже краев раны, и это ведет к последующему рубцеванию и стенозированию. Если же омертвела вся выведенная кишка, то это грозит развитием перитонита и требует срочного наложения трансверзостомы и резекции омертвевшего сегмента кишки.
ЭВЕНТЕРАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ РЯДОМ С КОЛОСТОМОЙ Это осложнение бывает довольно редко. Тонкая кишка выпадает рядом с выведенной толстой при выведении толстой кишки через слишком широкий канал при некачественном ушивании места вхождения кишки в брюшную стенку.
Предрасполагающими моментами служат: - послеоперационный парез кишечника, - перитонит, - кашель, - истощенное состояние больных со сниженными регенеративными способностями тканей.
РЕКТАЦИЯ КОЛОСТОМЫ Ретракция (сокращение) выведенной кишки бывает при её натяжении. Тянуть кишку нельзя! Она должна лежать в раневом канале свободно. Если речь идет о петлевой колостоме, то не следует преждевременно удалять распорку, проведенную через брыжейку во время операции. Эту манипуляцию выполняют через неделю, когда петля кишки уже прочно фиксирована в ране. Ретракция колостомы может появитсья как вскоре после оперативного вмешательства, так и в более позднем периоде (см. поздние осложнения)
ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИЕ ГЕМАТОМЫ И АБСЦЕССЫ Параколостомические абсцессы достаточно часто являются следствием появления параколостомической гематомы с её последующим нагноением. Далее цепочка осложнений неизбежно приведет к формированию свищей, стенозов, грыж и пр. Причиной гематом служит недостаточно тщательный гемостаз в сочетании со слишком широким раневым каналом вокруг выведенной кишки. Если кровотечение остановлено, а кишка полностью заполняет канал в брюшной стенке, то гематомы не будет. Для профилактики инфицирования раны желательно еще в брюшной полости пересечь ободочную кишку аппаратом УО или НЖКА, обработать линию среза йодом и надеть на выводимый конец кишки презерватив. Для подавления патогенной микрофлоры во время операций на толстой кишке интраоперационно внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины и метронидазол.).
Поздние осложнения
Из предшествующей информации следует, что обычно поздние осложнения со стороны колостомы являются прямым следствием предшествующих ранних осложнений. Поэтому профилактика ранних осложнений - это и профилактика поздних.
РУБЦОВОЕ СУЖЕНИЕ - СТЕНОЗ ИЛИ СТРИКТУРА КОЛОСТОМЫ Это наиболее частое осложнение со стороны колостомы. Сужение может быть в конечном отделе кишки на уровне кожи, но может находиться и на глубине - на уровне рассеченного апоневроза. Подавляющее число стриктур подлежит пальцевому бужированию, но встречаются и резкие сужения колостомы, требующие реконструктивной операции.
Следует выделить основные причины возникновения стриктур колостом: 1. Конечный отдел ободочной кишки выводится с натяжением, что приводит к его ретракции в раневой канал, рубцеванию краев кожной раны и возникновению стриктуры на уровне кожи. 2. Выводимый участок толстой кишки имеет плохое кровоснабжение, что ведёт к его некрозу и также к рубцеванию краев кожной раны. При этом отсутствует манжетка из вывернутой слизистой кишки. 3. Создаётся слишком узкое отверстие в мышечно-апоневротическом слое, и возникает сдавление кишки и стриктура на глубине. При этом на уровне ;кожи имеется с виду вполне нормальная колостома. Попытки бужировать отверстие бывает неудачным, или же неопытные пациенты бужируют короткий участок над стенозом. 4. Формируется слишком широкий канал вокруг кишки в сочетании с недостаточным гемостазом. Как уже было сказано выше, это ведет к образованию гематом и абсцессов с дальнейшим рубцеванием. 5. Производится фиксация стенки выведенной кишки в глубине раневого канала циркулярными швами из нерассасывающихся шовных материалов (шелк, капрон, лавсан) к краям апоневроза. Это ведет к возникновению кольца из гранулем с последующим тяжелым рубцовым стенозом на глубине. К сожалению, ни хирурги стационара, ни стоматерапевт в поликлинике эти швы снять не могут. 6. Скручивание выводимого сегмента кишки по оси. Если этот дефект техники не проявится в первые дни после операции кишечной непроходимостью, то в дальнейшем могут наступить нарушения пассажа кала. 7. Неправильный выбор места наложения колостомы - около пупка или рядом с гребнем подвздошной кости. Выведенная кишка может быть деформирована плотными тканями в этих зонах. 8. Оставление скобок аппаратов УО или НЖКА на конце кишки. 9. Колостома сдавливается неудаленной и растущей опухолью, если выводится сегмент кишки сразу над опухолью, а также возможно сдавление колостомы рецидивами РТК и метастазами ранее удаленной опухоли. В подобных случаях (например, если поражена сигмовидная кишка), целесообразно наложить свищ на поперечную ободочную кишку.
Особенно много неприятностей доставляет и больным, и стоматерапевтам пришивание стенки кишки в глубине раны к апоневрозу нерассасывающимися нитями. В плановой хирургии мы рекомендуем отказаться от этой методики. Если кишка выведена без натяжения, то достаточно её фиксировать со стороны брюшной полости к брюшине (можно использовать и жировые подвески), и пришить края кишки к коже кетгутовыми швами. В случае экстренной операции на фоне кишечной непроходимости допустимо выводить кишку с избытком в виде "хоботка”, но в дальнейшем надо планировать коррекцию стомы.
ВЫПАДЕНИЕ КИШКИ (ЭВАГИНАЦИЯ, ПРОЛАПС) Это осложнение встречается при трех типах стом: колостоме, илеостоме и уростоме. Выпадение кишки связано с оставлением в брюшной полости большого престомального участка толстой кишки. Кишка весьма подвижна и может "выворачиваться наизнанку” через отверстие колостомы.
Предрасполагают этому процессу следующие причины: - повышенное внутрибрюшное давление. Одной из ошибок является ношение бандажей с эластическими тканями, сдавливающими брюшную полость; - частые вздутия кишечника, употребление грубой пищи, усиливающей перистальтику (горох, соления и пр.); - раннее и постоянное ношение калоприемников. Особенно вредны так называемые "постоянные” калолприемники типа толстостенных резиновых мешков на ремнях.Они просто всасывают в свою емкость кишку, провоцируя её выпадение. Выпадает чаще всего приводящее колено двуствольной колостомы. При небольших выпадениях возможны консервативные меры: ношение матерчатого пояса с ватно-марлевой подушечкой (пелот), придавливающей поверхность колостомы. При больших выпадения кишки с её ущемлениями в отверстии стомы, показано оперативное лечение- иссечение тканей вокруг стомы, выведение кишки и её фиксация.
ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИЕ ГРЫЖИ Довольно частое осложнение, при котором рядом с колостомой под кожу выпячиваются внутренности.
Причины этого следующие: - Создается слишком широкий канал в мышечно-апоневротическом слое, и рядом с выведенной толстой кишкой остается пространство. - Наступает атрофия мышц брюшной стенки вследствие пересечения нервов и травмы тканей. - Имеет место параколостомическое нагноение, о котором мы сообщали в разделе "ранние осложнения”.
При небольших параколостомических грыжах у пожилых людей при нормальной функции колостомы вполне достаточно консервативных мер: ношение бандажей из плотной хлопчатобумажной ткани (типа вафельных полотенец). При больших грыжах сочетающихся с нарушением опорожнения кишечника проводится оперативное лечение – пластика апоневроза или его укрепление специальными синтетическими сетками(рис). Возможны и более обширные вмешательства с перемещением колостомы на другой участок брюшной стенки.
ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИЕ СВИЩИ И АБСЦЕССЫ Эти осложнения связаны с инфицированием параколостомического пространства и, что особенно важно, пришиванием стенки кишки в глубине раневого канала сквозными швами из нерассасывающихся нитей к апоневрозу. Из-за этого возникают множественные микроабсцессы и свищи, которые, длительно существуя, приводят позже и к стриктурам. Лечение этого осложнения сложно, и лучше его избегать, применяя правильную методику создания колостомы.
ПЕРФОРАЦИЯ КИШКИ ВБЛИЗИ КОЛОСТОМЫ Это очень грозное осложнение, могущее привести к развитию разлитого калового перитонита и гибели больного. Причиной этого осложнения обычно служит попытка постановки очистительной клизмы с твердым наконечником. Этого делать нельзя. Клизму можно делать только через резиновый зонд или, что грамотнее, через специальное устройство с воронкой.
6 месяцев назад мне вывели двуствольную калостому. В настоящее время я заметил какие то образования похожих на бородавки. Врач говорит, что это гранулемы от воздействия каловых масс. Но эти образования как бы растут и множатся. Подскажите можно ли как то лечить эти образования и вообще насколько они опасны.
Извините за то что обращаюсь Почем можно рекламу разместить на "stoma.at.ua" ? Кто тут главный? Сдают на stoma.at.ua рекламные места? Кто нибудь может ответить? Интересует размещение баннера 300x300 и текстового блока 300x300 пикселей по теме ипотеки. Банеры будут на сайт http://kakoi1-perechenb1-dokumentov-nuzhen-chtoby1-vzjatb1-ipoteku-v-banke-itb.online-cr edit-banks.ru - Какой перечень документов нужен чтобы взять ипотеку в банке итб
Дайте знать на почту из профиля или в личку пожалуйста. Кстати, креативный дизайн если надо для stoma.at.ua то помочь можем в счет услуг по рекламе.
