Независимо от локализации и типа колостомия преследует цве цели:
ликвидацию кишечной непроходимости и отведение кала от нижележащего
отдела толстой кишки. В детской проктологии эту паллиативную операцию
применяют очень широко в качестве временной превентивной меры. Не
вступая в дискуссию о значении и роли колостомии в лечении отдельных
поражений, перечислим главные показания к пей, не вызывающие сомнений.
Колостомия показана:
- новорожденным с атрезией прямой или ободочной кишки, если радикальная операция не может быть
выполнена (тяжелое общее состояние ребенка, сопутствующие пороки
развития, отсутствие у хирурга опыта выполнения радикального
вмешательства и др.);
- при свищевых формах аноректальных аномалий в более старшем возрасте,
если радикальная операция противопоказана, а через узкое свищевое
отверстие опорожнение кишечника чрезвычайно затруднено и возникают
каловые завалы;
- при болезни Гиршпрунга
в комплексе предоперационной подготовки, если трудно отмыть кишечник
сифонными клизмами или требуется срочно вывести ребенка из тяжелого
состояния, обусловленного рецидивирующей кишечной непроходимостью;
- в случаях тяжелых реакций на сифонную клизму при болезни Гиршпрунга в период подготовки к операции;
- для отключения кишки при неспецифическом язвенном колите, полипозе;
- параллельно радикальной операции в ректосигмоидном отделе, если возникают сомнения в надежности межкишечного анастомоза;
- при резекции ректосигмоидного отдела, если в послеоперационном периоде намечается несостоятельность швов анастомоза;
- в комплексе подготовки к пластическим операциям на промежности для профилактики нагноения и расхождения швов;
- при подготовке к иссечению сложных параректальных свищей, в
особенности если внутреннее отверстие их расположено в рубцово
измененной стенке кишки;
- при закупорке просвета кишки внутренней или наружной опухолью.
В специальной литературе можно встретить разные суждения об уровне
наложения колостомы. Одни авторы рекомендуют выбирать для этой цели
сигмовидную кишку, другие предпочитают поперечную ободочную, третьи -
слепую или восходящую. Этот вопрос нельзя решить однозначно. При выборе
уровня и и методики колостомии руководствуются несколькими
соображениями. Прежде всего она должна соответствовать основной идее
лечения, а также не создавать особых трудностей при последующих
операциях. Например, для отключения толстой кишки при полипозе или
язвенном колите единственно правильной является цекостома и даже
илеостома. Для отключения ректосигмоидного отдела при травме прямой
кишки, несостоятельности анастомоза, при подготовке к пластическим
операциям на промежности и т. п., без сомнения, следует выбрать
сигмостому. Если вслед за колостомией не предстоит вмешательство,
связанное с мобилизацией ректосигмоидного отдела, и нет противоречия
с идеей лечения, то колостому лучше накладывать на сигмовидную кишку.
Сложнее решать вопрос при аноректальных аномалиях и болезни Гиршпрунга.
Принципиально надо исходить из соображений, предстоит или нет в будущем
(и как скоро) брюшно-промежностная проктопластика с низведением кишки.
Если да, то целесообразнее правосторонняя колостомия, так как свищ в
области сигмовидной кишки усложняет последующую радикальную операцию.
Вместе с тем приходится учитывать ориентировочно срок, в течение
которого будет функционировать колостома:
длительное отключение протяженного здорового участка кишки нежелательно
и даже вредно, так как этот участок в значительной мере атрофируется.
Поэтому вопрос об уровне колостомии приходится решать индивидуально, к
чему мы еще будем возвращаться в частных главах.
В детской хирургии применяют петлевую и одноствольную концевую колостому.
Петлевая колостома
формируется на одной из петель ободочной кишки. При этом сохраняется
задняя стенка (брыжеечный край) кишки, образующая неподатливую шпору, и
кишечное содержимое выходит через созданное в стенке кишки отверстие, не
попадая в отводящее колено. Тем самым отключается участок кишечника,
расположенный дистальнее.
Техника наложения колостомы
На уровне наложения свища небольшим (4,5-5 см) разрезом послойно
вскрывают брюшную полость. В рану извлекают петлю соответствующего
отдела толстой кишки. В ее брыжейке проделывают отверстие, через которое
проводят стеклянную трубку для фиксации кишки в подвешенном состоянии.
Ниже трубки между коленами кишки накладывают серо-серозные швы по два с
каждой стороны. Редкими капроновыми швами «двустволку» послойно
фиксируют к брюшине, мышцам, коже. Стеклянную трубку страховочно
закрепляют резиновой трубкой в виде баранки.
По окончании операции выведенную кишку прикрывают стерильной марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского.
Просвет кишки вскрывают по истечении 20-24 ч, когда происходит рыхлое
склеивание тканей. Раньше этого срока кишку вскрывают у больных,
находящихся в тяжелом состоянии, когда срочно необходимо разгрузить
кишечник. Разрез скальпелем или ножницами наносят без анестезии в косом
направлении (примерно под углом 45° к длиннику кишки на 1/3-2/3
окружности кишки, не затрагивая брыжеечный край. Через некоторое время
края кишки, постепенно вворачиваясь, срастаются с кожей. Трубку, на
которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7-10 дней, а затем
удаляют. За это время формируется неподатливая шпора, препятствующая
забрасыванию кишечного содержимого в дистальный отдел. Сохраненная
задняя стенка кишечной петли значительно облегчает восстановление
целости просвета кишки при закрытии колостомы.
Уход за колостомой
Требует особо пристального внимания в первое время. Чтобы уменьшить
раздражение кожи вокруг свища, ее покрывают слоем пасты Лассара и
постоянно обрабатывают нейтральным жиром. Сверху стому прикрывают
повязкой, которую по мере необходимости меняют. Если стома наложена
ненадолго, нет необходимости в калоприемнике. Палатная сестра и
ухаживающие за ребенком лица привыкают к режиму работы сто мы и вовремя
меняют пеленки. Если больного выписывают домой с функционирующей
колостомой, необходимо подобрать соответствующий возрасту больного и
размерам стомы калоприемник.
Закрытие колостомы при описанной выше технике выполняют внебрюшинным
способом, что является большим достоинством. По краю колостомического
отверстия наносят очерчивающий разрез и далее приводящий и отводящий
концы кишки в едином конгломерате выделяют тупым и острым путем до
брюшины, которую не вскрывают. Края дефекта в кишечной стенке освежают и
ушивают дефект в поперечном направлении двухрядным швом (кетгут,
капрон). Кишку погружают под мышцы. Накладывают послойный шов на мышцы,
апоневроз, кожу, предварительно засыпав к месту погруженной петли кишки
сухие антибиотики. Целесообразно на 1-3 суток подвести к ране дренаж -
тонкую резиновую полоску.
Одноствольная концевая колостома обычно находит применение на заключительном этапе экстирпации прямой кишки с запирательным аппаратом (постоянная концевая колостома),
но может и предварять радикальную операцию в ректосигмоидной зоне. При
этом отводящий конец кишки закрывают наглухо и оставляют в брюшной
полости, а кал отводят через приводящий, выведенный на переднюю брюшную
стенку. Временную концевую колостому целесообразно накладывать в тех
случаях, когда предполагается длительное функционирование свища и если
при последующей радикальной операции будет удален отводящий участок
кишки. Во время радикальной операции устраняют колостому, а несущую ее
петлю кишки используют для низведения.
Техника наложения. В намеченном месте выведения кишки небольшим
разрезом (около 5 см) вскрывают брюшную полость. Провизорными швами
прошивают брюшину, мышцы и апоневроз по краю раны, что существенно
облегчает выведение кишки в рану. После мобилизации кишечной петли ее
пересекают между двумя зажимами. Отводящий конец ушивают наглухо
двухрядным швом (кетгут, капрон) и погружают в брюшную полость.
Приводящий конец, выступающий над поверхностью кожи не менее чем на
2,5-3 см, фиксируют серозно-мышечными швами к брюшной стенке с
помощью ранее наложенных провизорных нитей. При необходимости ушивают
апоневроз так, чтобы его края плотно соприкасались со стенкой выведенной
кишки. Последнюю дополнительно подшивают к подкожной клетчатке, а затем
край кишки - к краю кожного разреза.
Уход за колостомой аналогичен описанному ранее. Отметим, что при концевой колостоме более удобно пользоваться калоприемником.
Послеоперационные осложнения.
Частота осложнений колеблется, по данным разных авторов, в довольно
широких пределах - от 7,6 до 45%. Они встречаются как в ближайшем, так и
отдаленном послеоперационном периоде. К ранним относятся некроз
выведенной кишки, параколостомические абсцессы, ретракция колостомы,
эвентрация тонкой кишки у колостомы. Позже колостома может осложниться выпадением кишки (эвагинация), стриктурой колостомы, периколостомическими грыжами.
Некроз выведенной кишки развивается, если нарушено ее кровоснабжение в
результате технических погрешностей и несоблюдения правил мобилизации
соответствующего участка кишки (натяжение брыжейки, прошивание краевого
сосуда, слишком тугое ушивание апоневроза вокруг выведенной кишки и
др.). В ближайшие после операции часы в подобных случаях обнаруживают
изменение окраски выведенной кишки, она становится цианотичной, а затем
чернеет.
Признаки нарушения кровообращения в выведенной кишке служат показанием к
срочному вмешательству. Вначале распускают один-два шва на коже и
апоневрозе вокруг колостомы. При прегрессировании некроза, а тем более
при появлении признаков перитонита производят экстренную релапаротомию
для решения вопроса о характере пособия: резекция кишки с наложением
новой стомы, проксимальная колостомия и т. п.
Параколостомические абсцессы возникают вследствие инфицирования тканей
передней брюшной стенки после вскрытия просвета кишки, а также
вследствие прошивания кишки насквозь, ограниченного некроза и др. На
3-6-е сутки обнаруживают покраснение и болезненную припухлость вокруг
колостомы. Повышается температура тела.
В стадии воспалительного инфильтрата применяют антибиотики широкого
спектра действия, местно физиотерапевтические процедуры (УВЧ). Появление
флюктуации служит показанием для разреза и последующих дренирования и
санации гнойной полости. Профилактика осложнения состоит в хорошей
подготовке кишечника перед операцией, адаптации и герметичности швов
между кишкой и кожей, использовании атравматичных игл.
Ретракция колостомы
обычно наступает, если брыжейка кишки натянута при недостаточной
мобилизации, а также если преждевременно (ранее 7-х суток) удален
стеклянный стержень или нагноилась рана. Западение колостомы может быть
разной степени. При ретракции на уровне брюшной стенки лечебные
мероприятия должны быть направлены на предотвращение инфицирования
тканей. При ретракции в брюшную полость показана релапаратомия с
реконструкцией колостомы.
Эвентрация тонкой кишки у колостомы
(выпадение петель тонкой кишки в параколостомическую рану) происходит,
если для выведения кишки был нанесен слишком широкий разрез и затем
недостаточно тщательно ушита брюшная стенка вокруг колостомы. Осложнение
легче возникает у беспокойных детей, которые в ближайшие дни после
операции много плачут, то есть происходит длительное натуживание.
Поэтому профилактика состоит не только в тщательной фиксации кишки к
слоям передней брюшной стенки и послойном ушивании раны до
соответствующего диаметра, но и адекватном ведении послеоперационного
периода, обезболивании и борьбе с парезом кишок.
Выпадение петель тонкой кишки требует экстренного оперативного пособия.
Эвагинация
относится к наиболее частым осложнениям. Она зависит от индивидуальной
подвижности приводящей петли кишки, а предрасполагающими факторами могут
быть постоянно повышенное внутрибрюшное давление, усиление
перистальтической деятельности кишки, чрезмерно свободный дефект
апоневроза. Выпадение может быть незначительным и его можно устранить
легким нажатием, но иногда оно массивное, например, цекостомия нередко
осложняется эвагинацией илеоцекального угла. Опыт показывает, что в
большинстве таких случаев хирургическая помощь не требуется; приходится
лишь постоянно вправлять выпавшую кишку, чему обычно обучают мать
ребенка. Лишь при ущемлении и безуспешном вправлении прибегают к
экстренному пособию: рассекают стенозирующее кольцо на уровне кожи.
Реконструируют колостому у детей в исключительных случаях. Частые
ущемления и неудобства, связанные с эвагинацией, должны побуждать к
скорейшему выполнению радикальной операции.
Стриктура колостомы развивается
чаще всего из-за расхождения сшитых краев кожи и кишки с последующим
рубцеванием, при склонности тканей к развитию келоидных рубцов. Иногда
причина стеноза в тугом ушивании брюшной стенки вокруг колостомы. При
этом задерживается опорожнение кишечника, живот вздувается вплоть до
полной непроходимости.
Устранить стриктуру консервативным путем (бужированием) не всегда
удается, и вместе с тем реконструкция колостомы - процедура
маложелательная. Поэтому все же лучше остановить выбор на бужировании, в
том числе постоянном (введение через стому резинового зонда на
длительный срок). Через зонд очищают кишечник по типу сифонной клизмы.
Как и при эвагинации, к оперативному пособию прибегают в исключительных
ситуациях, рассчитывая на скорую радикальную операцию, в ходе которой по
показаниям ликвидируют или реконструируют колостому.
Периколостомические грыжи у детей встречаются редко. Они могут
возникнуть, если апоневроз был широко рассечен и затем недостаточно ушит
вокруг выведенной кишки или после нагноения периколостомической раны.
Устраняют грыжу одновременно с ликвидацией колостомы.
Здравствуйте! У мамы поставлена калостома. В нижней части кишечника опухоль, Врач-онколог дал направление на колоноскопию кишечника ( будет проводиться через задний проход). Как правильно очистить кишечник в данном случае? Медсестра сказала , что нужно пить фортранс, но разве при калостоме это делается?
Здравствуйте! Скажите пожалуйста, а как на долго ставится колостома с калоприемником ( возможно неправильно назвала) после резекции части кишечника в следствие непроходимости. Была убрана опухоль, гистология еще не пришла
